事故報告フォーム（北海道協会会員さま）


賠償事故が発生した場合は、速やかに下記フォームに必要事項をご記入のうえご連絡ください。

該当する保険
新・賠償責任
事故報告者情報 ※
お名前
生年月日
年 月 日
会員情報
郵便番号
ご住所（都道府県）
ご住所（市区町村以下）
電話番号
FAX番号
携帯番号

おケガされた方が報告者と同じ場合は下記チェックボックスにチェックを入れてください。
異なる場合は下記にご入力ください。

同上（報告者に同じ）
おケガされた方
お名前
会員情報
生年月日
年 月 日
郵便番号
ご住所（都道府県）
ご住所（市区町村以下）
電話番号
FAX番号
携帯番号
事故発生日時 ※
事故発生場所 ※
名称
住所
電話番号
設置者名
項目
  • 月次点検
  • 年次点検
  • 緊急応動
  • その他
契約関係
  • 受託施設
  • 請負施設
  • その他
事故の原因や状況
焼損・破損した機器の情報
機器名称
製造者名
形式
製造年月日
年 月 日
製造番号
賠償事故であれば相手方の情報
お名前
住所
電話番号
備考
傷害事故であれば、傷害程度
傷害箇所
傷害程度
病院名
電話番号
備考